成 月 日
立川市長 清水 庄 殿
事業者 住 所
施主 氏 名 ○印
電 話 申請人 住 所
代理人 氏 名 ○印
電 話
自 費 工 事 承 認 願
のたび下記の 道路を自費工事いたしたいの 承認願います
記
工事箇所 立川市 町 丁目 番 号
立川市道 号線
工 事 名
工事理由
工事期間 成 月 日
成 月 日ま
添付書類 案内図､ 面図 構造図 現況写真
所 轄 警 察 署 長 の 意 見 欄
自費工事承認願 ガードレールの撤去・歩道の切下げ等について | 立川市
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